BLANGKO IJIN KERAMAIAN

PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN KECAMATAN AYAH DESA CANDIRENGGO Jalan Raya Pantai Logending Nomor 13 Kode Pos 54473

N o m o r   :  ................................	K e p a d a
Lampiran   :  -	Yth. Kapolsek Ayah
Perihal       :  Permohonan Ijin Keramaian	Di
	DEMANGSARI

Dengan Hormat,

Dengan ini kami mohon dengan hormat, atas perijinan warga kami yang akan mengadakan keramaian umum yaitu :

N a m a	:  ……………………….......................
U m u r	:  ……… tahun
Pekerjaan	:  ……………………………………...
Alamat	:  Dusun ………………….................. RT …….. RW ……...
	Desa Candirenggo Kecamatan Ayah Kabupaten Kebumen.

Yang diselenggarakan besok pada :

H a r i	:  ……………………………………....................................
T a n g g al	:  ……………………………………....................................
W a k t u	:  ……………………………………....................................
T e m p a t	:  ……………………………………....................................
Jenis Keramaian	:  ……………………………………....................................
Keperluan	:  ……………………………………....................................
Pengunjung	:  ……………………………………....................................

Demikian atas perijinan yang diberikan, kami mengucapkan banyak terima kasih .

		Candirenggo, ……..................
		Kepala Desa Candirenggo
		………………………
	MENGETAHUI :
Nomor   : ………………………	Nomor   : ………………………	Nomor   : ………………………
Tanggal : ………………………	Tanggal : ………………………	Tanggal : ………………………
KUA AYAH	CAMAT AYAH	DANRAMIL AYAH
………………………………	………………………………	………………………………
NIP. ………………………..	NIP. ……………………..….	NRP. ………………………..